Definisi / Pengertian
- Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologis fokal, dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (Kapita Selekta Kedokteran, jilid II).
- Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Patofisiologi, Elizabeth J. Corwin).
Etiologi
1. Infark otak (80 %)
1.1. Emboli
a. Emboli Kardiogenik ( Fibrilasi atrium dan aritmia lain, Trombus mural dan ventrikel kiri, penyakit katup mitral atau aorta, Endokarditis)
b. Emboli paradoksial
c. Emboli arkus aorta
1.2. Aterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang-besar)
a. Penyakit ekstra kranial ( Arteri karotis interna, Arteri vertebralis)
b. Penyakit intra kranial ( Arteri karotis interna, arteri serebri interna, arteri basilaris, Lakuner)
2. Perdarahan intra serebral (15 %)
a. Hipertensi
b. Malformasi arteri-vena
c. Angiopati amiloid
3. Perdarahan sub arakhnoid (5 %)
4. Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan)
a. Trombus sinus dura
b. Deseksi arteri karotis atau vertebralis
c. Vaskulitis sistem syaraf pusat
d. Penyakit oklusi arteri besar intra cranial yang progresif
e. Migren
f. Kondisi hiperkoagulasi
g. Penyalahgunaan obat
h. Kelainan hematologi (Anemia sel sabit, Polisistemia, leukemia)
i. Miksoma atrium
Faktor resiko:
1. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin (pria), ras, riwayat keluarga, riwayat TIA atau stroke, riwayat jantung koroner, fibrilasi atrium, dan hetero zigot.
2. Yang dapat diubah: Hipertensi, DM, merokok, penyalahgunaan obat dan alkohol, kontrasepsi oral, hematokrit meningkat, bruit karotis, asimtomatis, hiper urisemia, dan dislipidemia.
1 Stroke non hemoragi
Trombus/emboli menyebabkan peredaran darah otak terganggu sehingga suplai darah ke jaringan tidak adekuat. Akibatnya terjadi iscemik/infark jaringan dan lebih lanjut bisa mengakibatkan defisit neurologi reversibel/irreversibel.
2 Stroke hemoragi
Peningkatan tekanan sistemik (sistole/diastole) menyebabkan pembuluh darah serebral/aneurisma/APM, bila berlanjut bisa menimbulkan perdarahan sub arakhnoid/ventrikel otak yang mengakibatkan hematoma serebral. Hematoma yang berkelanjutan menimbulkan herniasi otak (PTIK), kesadaran bisa mengalami penurunan dan akibat fatal adalah kematian. Pada hematoma serebral juga menyebabkan vasospasme arteri serebral saraf sentral, kelanjutannya adalah iskemik/infark jaringan otak dan menyebabkan defisit neurologi reversibel/irreversibel.
Stoke menyebabkan defisit nuurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adequate dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah “Bell’s Palsy”
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Gangguan bahasa (Disatria: kesulitan dalam membentuk kata; afhasia atau disfasia: bicara defeksif/kehilangan bicara)
7. Gangguan persepsi
8. Gangguan status mental
Pemeriksaan Penunjang
1. EKG dan Photo Thorak
2. Pemeriksaan darah rutin, kimia darah (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
3. CT Scan atau resonansi magnetic bila alat tersedia
Komplikasi
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengentrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
Penatalaksanaan
1. Demam
Demam dapat mengeksaserbasi cedera otak iskemik dan harus diobati secara agresif dengan antipiretik (asetaminofen) atau kompres dingin, jika diperlukan. Penyebab demam tersering adalah pneumonia aspirasi, lakukan kultur darah dan urine kemudian berikan antibiotik intravena secara empiris ( sulbenisilin, sepalosporin, dll ) dan terapi akhir sesuai hasil kultur.
2. Nutrisi
Pasien stroke memiliki resiko tinggi untuk aspirasi. Bila pasien sadar penuh, tes kemampuan menelan dapat dilakukan dengan memberikan satu sendok air putih kepada pasien dengan posisi setengah duduk dan kepala fleksi ke depan sampai dagu menyentuh dada, perhatikan pasien tersedak atau batuk dan apakah suaranya berubah (negatif). Bila tes menelan negatif dan pasien dengan kesadaran menurun, berikan makanan enteral melalui pipa nasoduodenal ukuran kecil dalam 24 jam pertama setelah onset stroke.
3. Hidrasi intravena
Hipovolemia sering ditemukan dan harus dikoreksi dengan kristaloit isotonis. Cairan hipotonis (misalnya dekstrose 5 % dalam air, larutan NaCl 0,45 % ) dapat memperhebat edema cerebri dan harus dihindari.
4. Glukosa
Hiperglikemia dan hipoglikemia dapat menimbulkan eksaserbasi iskemia. Walaupun relevansi klinis dari efek ini pada manusia belum jelas, tetapi para ahli sepakat bahwa hiperglikemia (kadar gula darah sewaktu > 200 mg/dl) harus dicegah. Skala luncur (sliding scale) setiap 6 jam selama 3-5 hari sejak onset stroke.
5. Perawatan paru
Fisioterapi dada setiap 4 jam harus dilakukan untuk mencegah atelektasis paru pada pasien yang tidak bergerak.
6. Aktifitas
Pasien dengan stroke harus dimobilisasi dan harus dilakukan fisioterapi sedini mungkin bila kondisi klinis neurologis dan hemodinamik stabil. Untuk fisioterapi pasif pada pasien yang belum bergerak, perubahan posisi badan dan ekstremitas setiap 2 jam untuk mencegah dikubitus, latihan gerakan sendi anggota badan secara pasif 4 kali sehari untuk mencegah kontraktur. Splin tumit untuk mempertahankan kaki dalam posisi dorsofleksi dan dapat juga mencegah pemendekan tendon achilles. Posisi kepala 30 derajat dari bidang horisontal untuk menjamin aliran darah yang adekuat ke otak dan aliran balik vena ke jantung, kecuali pada pasien hipotensi (posisi datar), pasien dengan muntah-muntah (dekubitus lateral kiri), pasien dengan gangguan jalan nafas (posisi kepala ekstensi). Bila kondisi memungkinkan, maka pasien harus diimmobilisasi aktif ke posisi tegak, duduk dan pindah ke kursi sesuai toleransi hemodinamik dan neurologis.
7. Neurorestorasi dini
Stimulasi sensorik, kognitif, memori, bahasa, emosi, serta otak terganggu. Depresi dan amnesia juga harus dikenali dan diobati sedini mungkin.
8. Profilaksis trombosis vena dalam
Pasien stroke iskemik dengan imobilisasi lama yang tidak dalam pengobatan heparin intravena harus diobati dengan heparin 5.000 unit atau fraksiparin 0,3 cc setiap 12 jam selama 5-10 hari untuk mencegah pembentukan trombus dalam vena profunda, karena insidennya sangat tinggi. Tetapi ini juga dapat diberikan dengan pasien perdarahan intracerebral setelah 72 jam sejak onset.
9. Perawatan vesika
Kateter urine menetap (kateter fokley), sebaiknya hanya dipakai jika ada pertimbangan khusus (kesadaran menurun, demensia, afasia global). Pada pasien yang sadar dengan gangguan berkemih, kateterisasi intermiten secara steril setiap 6 jam lebih disukai untuk mencegah infeksi, pembentukan batu, dan gangguan sfingter vesika terutama pada pasien laki-laki yang mengalami retensi urine atau pasien wanita dengan inkontinensia atau retensio urine. Latihan vesika harus dilakukan bila pasien sudah sadar.
Pengkajian :
1. Perubahan pada tingkat kesadaran atau responivitas yang dibuktikan dengan gerakan, menolak terhadap perubahan posisi dan respon terhadap stimulasi, berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang
2. Ada atau tidaknya gerakan volunteer atau involunter ekstremitas, tonus otot, postur tubuh, dan posisi kepala.
3. kekakuan atau flaksiditas leher.
4. Pembukaan mata, ukuran pupil komparatif, dan reaksi pupil terhadap cahaya dan posisi okular.
5. Warna wajah dan ekstremitas, suhu dan kelembaban kulit.
6. Kualitas dan frekuensi nadi, pernapasan, gas darah arteri sesuai indikasi, suhu tubuh dan tekanan arteri.
7. kemampuan untuk bicara
8. Volume cairan yang diminum dan volume urin yang dikeluarkan setiap 24 jam.
Diagnosa Yang Mungkin Muncul
1). Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat
2). Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3). Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler
4). Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5). Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
6). Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
7). Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
8). Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
Rencana Keperawatan
| No | Diagnosa Keperawatan | Tujuan | Intervensi |
| 1. | Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke otak terhambat. | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai aliran darah keotak lancar dengan kriteria hasil: - Nyeri kepala / vertigo berkurang sampai de-ngan hilang - Berfungsinya saraf dengan baik - Tanda-tanda vital stabil | Monitorang neurologis 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil 2. Monitor tingkat kesadaran klien 3. Monitir tanda-tanda vital 4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah 5. Monitor respon klien terhadap pengobatan 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat 7. Observasi kondisi fisik klien Terapi oksigen 1. Bersihkan jalan nafas dari sekret 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3. Berikan oksigen sesuai intruksi 4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier 5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen 6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi 7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur |
| 2 | Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan klien mampu untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil: - dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat - dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar - dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal | 1. Libatkan keluarga untuk membantu memahami / memahamkan informasi dari / ke klien 2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian 3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien 4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata 5. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien 6. Programkan speech-language teraphy 7. Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan klien |
| 3 | Defisit perawatan diri; mandi,berpakaian, makan, | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria hasil: - Klien dapat makan dengan bantuan orang lain / mandiri - Klien dapat mandi de-ngan bantuan orang lain - Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan orang lain / mandiri - Klien dapat toileting dengan bantuan alat | 1 Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri 2 Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan toileting 3 Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa mandiri 4 Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan aktivitas normal sesuai kemampuannya 5 Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien |
| 4 | Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovas-kuler | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat melakukan pergerakan fisik dengan kriteria hasil : - Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop - Pasien berpartisipasi dalam program latihan - Pasien mencapai keseimbangan saat duduk - Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang parese/plegi | 1 Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat 2 Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang parese / plegi dalam toleransi nyeri 3 Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau mangurangi bengkak 4 Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan kemampuan klien 5 Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang disarankan 6 Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi |
| 5 | Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik | Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien mampu mengetahui dan mengontrol resiko dengan kriteria hasil : - Klien mampu menge-nali tanda dan gejala adanya resiko luka tekan - Klien mampu berpartisi-pasi dalam pencegahan resiko luka tekan (masase sederhana, alih ba-ring, manajemen nutrisi, manajemen tekanan). | 1 Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan pencegahan agar tidak terjadi luka tekan) 2 Berikan masase sederhana - Ciptakan lingkungan yang nyaman - Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin - Lakukan masase secara teratur - Anjurkan klien untuk rileks selama masase - Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari kerusakan kapiler - Evaluasi respon klien terhadap masase 3 Lakukan alih baring - Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam - Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan geseran - Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit - Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula) 4 Berikan manajemen nutrisi - Kolaborasi dengan ahli gizi - Monitor intake nutrisi - Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk memelihara ke-seimbangan nitrogen positif 5 Berikan manajemen tekanan - Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah - Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah - Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering - Monitor aktivitas dan mobilitas klien - Beri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan - |
| 6 | Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran | Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria hasil : - Dapat bernafas dengan mudah,frekuensi pernafasan normal - Mampu menelan,mengunyah tanpa terjadi aspirasi | Aspiration Control Management : - Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dankemampuan menelan - Pelihara jalan nafas - Lakukan saction bila diperlukan - Haluskan makanan yang akan diberikan - Haluskan obat sebelum pemberian |
| 7 | Resiko Injury berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran | Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien dengan kriteria hasil: - bebas dari cedera - mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan dan cara untuk mencegah cedera - menggunakan fasilitas kesehatan yang ada | Risk Control Injury - menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien - memberikan informasi mengenai cara mencegah cedera - memberikan penerangan yang cukup - menganjurkan keluarga untuk selalu menemani pasien |
| 8 | Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran | Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil : - Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan - Tanda-tanda vital dalam batas normal | Respiratori Status Management - Pertahankan jalan nafas yang paten - Observasi tanda-tanda hipoventilasi - Berikan terapi O2 - Dengarkan adanya kelainan suara tambahan - Monitor vital sign |
DAFTAR PUSTAKA
Wilkinson, M, J, 2007, Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC, Edisi 7 EGC, Jakarta.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates, 2006, Standard Asuhan Keperawatan Penyakit Saraf, RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo, Yogyakarta
Nanda, 2006, Buku Panduan Diagnosis Keperawatan EGC, Jakarta
Suddarth & Brunner, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol. 2, Edisi 8, EGC, Jakarta
Mansjoer Arif dkk. 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi, Jilid Kedua, Media Aesculapus FKUI, Jakarta
Corwin. J. E, 2001, Buku Saku Patofisiologi, EGC, Jakarta
Tidak ada komentar:
Posting Komentar